Управління соціального захисту населення
найменування структурного підрозділу
Бериславської райдержадміністрації
з питань соціального захисту населення)
ЗАЯВА
про виплату невикористаної суми субсидії для відшкодування витрат на оплату послуг з газо-, електропостачання для індивідуального опалення, що в еквіваленті не перевищує вартості (станом на 1 травня нового неопалювального сезону) 100 куб. метрів природного газу або вартості 150 кВт г електричної енергії
Від _____________ Петрова Івана Івановича____________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
зареєстроване (для орендарів – зареєстроване та фактичне) місце проживання:___________
_______________________ м. Берислав, вул. Успенська, 10________________________
контактний телефон ____0991234567___ паспорт: серія _ МО_ № ___123456______
Бериславським РВ УМВС України в Херсонській області__ _15_ __04__ _1996_ р.
(ким і коли виданий)
реєстраційний номер облікової картки платника податків ______1234567890______
(крім осіб, які мають відмітку у паспорті про право здійснювати платежі за серією та номером паспорта)
прошу виплатити невикористану суму субсидії для відшкодування витрат на оплату послуг з газо-, електропостачання для індивідуального опалення (необхідне підкреслити) що в еквіваленті не перевищує вартості (станом на 1 травня нового неопалювального сезону) 100 куб. метрів природного газу або вартості 150 кВт г електричної енергії відповідно до списків, що надані організацією надавачем послуг у розмірі __________ грн на особовий рахунок в банківській установі
________ПАТ КБ «ПриватБанк»______________________
_____________________________________________________________________________
або через відділення поштового зв’язку ПАТ «Укрпошта» ___________________________.
|
_03__ __липня__ 2017 р. |
__________________ |